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保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)11月份發(fā)布的行政處罰公告顯示，多家險企“被騙保又被處罰”。業(yè)內(nèi)人士分析認(rèn)為，這折射了險企風(fēng)控體系不完善的問題，保險公司需要完善風(fēng)控體系，落實(shí)銀保監(jiān)會《反保險欺詐指引》的要求。

南開大學(xué)中國公司治理研究院副教授郝臣認(rèn)為，從制度上看，我國的保險內(nèi)部控制體系建設(shè)起步較早且相對完善，但在實(shí)踐中，存在內(nèi)控低效或者無效的情況，必須嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)控理念和相關(guān)制度。

4險企分支機(jī)構(gòu)

因同一原因領(lǐng)罰單

銀保監(jiān)會常州監(jiān)管分局11月份發(fā)布的行政處罰公告顯示，某大型財險公司常州市武進(jìn)支公司因虛假理賠騙取保險金的行為被罰款8萬元。罰單背后，是多起內(nèi)外勾結(jié)騙取保險金的案例，涉及保險資金超9萬元。

根據(jù)公告，2019年，該財險公司常州中心支公司發(fā)現(xiàn)，受當(dāng)事人委托，負(fù)責(zé)對當(dāng)事人車險理賠業(yè)務(wù)進(jìn)行查勘定損的王龍X、王天X存在涉嫌騙取保險金犯罪情形，并向公安機(jī)關(guān)報案。經(jīng)公安機(jī)關(guān)查明，2018年3月份-2018年10月份，王龍X、王天X利用職務(wù)便利，伙同外部修理廠及個人故意編造小額虛假人傷案件18筆，騙取保險金94701元，從中收取相關(guān)單位及個人好處費(fèi)37292元。

銀保監(jiān)會常州監(jiān)管分局表示，上述虛假理賠騙取保險金的行為，違反了《保險法》第一百一十六條“保險公司及其工作人員在保險業(yè)務(wù)活動中不得有下列行為：故意編造未曾發(fā)生的保險事故、虛構(gòu)保險合同或者故意夸大已經(jīng)發(fā)生的保險事故的損失程度進(jìn)行虛假理賠，騙取保險金或者牟取其他不正當(dāng)利益”的規(guī)定，因此，責(zé)令該險企分支機(jī)構(gòu)改正并處以8萬元罰款。

因騙取保險金而被罰的并非只有上述一家險企?！蹲C券日報》記者梳理11月份保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)罰單發(fā)現(xiàn)，甘肅有3家財險公司分支機(jī)構(gòu)同樣因?yàn)閱T工虛假理賠騙取保險金而收到監(jiān)管機(jī)構(gòu)的罰單。3家險企分支機(jī)構(gòu)分別被罰款10萬元、20萬元以及5萬元，同時，其高管人員也受到警告并被處以數(shù)萬元罰款。

往前追溯，保險業(yè)內(nèi)外勾結(jié)騙保的案例也曾出現(xiàn)。根據(jù)銀保監(jiān)會通報，2019年，某財險公司蘭州市分公司員工李某涉嫌內(nèi)外勾結(jié)騙保，偽造票據(jù)、騙取大病保險資金達(dá)15筆，金額高達(dá)298.9萬元。

保險業(yè)內(nèi)人士程達(dá)(化名)在接受《證券日報》記者采訪時表示，保險公司被騙取了保險金又被行政處罰，是監(jiān)管機(jī)構(gòu)對保險公司風(fēng)控體系建設(shè)不完善、風(fēng)控措施落實(shí)不到位的處罰。

程達(dá)表示，保險欺詐不僅讓保險公司利益受損，也損害了其他保險消費(fèi)者的權(quán)益。他認(rèn)為，一般這類保險欺詐案件容易發(fā)生在保險分支機(jī)構(gòu)，保險總公司對分支機(jī)構(gòu)的考核多以“結(jié)果導(dǎo)向”為主，即對保費(fèi)收入、綜合成本率等指標(biāo)進(jìn)行考核，“由于保險欺詐會導(dǎo)致賠付率提升，而這些保險案件并未實(shí)際發(fā)生，那么在總的賠付率目標(biāo)下，其他正常應(yīng)得到賠付的案件就可能被拒賠或者惜賠。”他指出。

風(fēng)控體系

仍待完善

反保險欺詐一直是保險業(yè)的重要課題之一，近年來，銀保監(jiān)會也持續(xù)出臺多份相關(guān)文件并發(fā)布了《反保險欺詐指引》，要求保險公司嚴(yán)格落實(shí)指引要求，完善欺詐風(fēng)險管理體系，提高欺詐風(fēng)險管理能力。

程達(dá)表示，和一般的保險欺詐不同，保險公司員工和外部人員內(nèi)外勾結(jié)進(jìn)行保險欺詐的危害更大。“如果保險公司的查勘定損員能做到專業(yè)、獨(dú)立，那么其在防范和識別保險欺詐中能發(fā)揮較大作用，而一旦內(nèi)外勾結(jié)，就將給保險公司帶來巨大危害。”他指出，對于內(nèi)外勾結(jié)的保險欺詐案件，保險公司往往不易及時察覺，待發(fā)現(xiàn)之時就可能已經(jīng)造成了較為嚴(yán)重的后果。因此，保險公司在日常管理中完善風(fēng)控體系就尤為重要。

在這方面，銀保監(jiān)會2018年印發(fā)的《反保險欺詐指引》就明確提出：“保險機(jī)構(gòu)應(yīng)將員工道德風(fēng)險可能引發(fā)的職務(wù)欺詐作為欺詐風(fēng)險管理的重要部分，營造誠信的企業(yè)文化，健全人員選任和在崗履職檢查機(jī)制，明確崗位責(zé)任，設(shè)置內(nèi)部控制和監(jiān)督措施等。”

針對前述蘭州騙保案，銀保監(jiān)會也曾指出，該保險公司存在幾方面不足，一是人員管控薄弱，相關(guān)崗位制約機(jī)制不健全，對關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風(fēng)控存在嚴(yán)重漏洞;二是內(nèi)控能力不足，部分審核流于形式，是李某等人作案得手的重要原因;三是系統(tǒng)建設(shè)滯后。對此，銀保監(jiān)會要求相關(guān)險企全面自查認(rèn)真整改。

南開大學(xué)中國公司治理研究院副教授郝臣在接受《證券日報》記者采訪時分析認(rèn)為，在一般公司治理領(lǐng)域，內(nèi)部控制作為公司治理的重要內(nèi)部治理機(jī)制，在治理實(shí)踐早期就受到了各方的關(guān)注。多家保險公司被騙又被罰是多方面原因所致，其中內(nèi)控的低效或者無效是重要的原因之一。近年來，我國保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)對保險公司內(nèi)部控制的目標(biāo)、機(jī)構(gòu)與人員、內(nèi)部控制活動、內(nèi)控控制的評價與監(jiān)管等做了詳細(xì)的規(guī)定，“從監(jiān)管角度看，我國保險公司內(nèi)部控制的制度體系建設(shè)起步較早且相對完善。”

郝臣表示，保險公司內(nèi)部控制一定要在合規(guī)的基礎(chǔ)上有效發(fā)揮治理作用，這是其提升內(nèi)部控制水平的方向，同時，依據(jù)內(nèi)部控制基本準(zhǔn)則對沒有履行好相關(guān)內(nèi)控職責(zé)的治理主體進(jìn)行問責(zé)也非常關(guān)鍵。（本報記者 冷翠華）