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摘要：

在臨床實(shí)踐中，糖尿病、脂肪肝、高脂血癥等常常伴發(fā)出現(xiàn)。一般來說，肥胖癥患者常伴發(fā) 2 型糖尿病，但臨床上，體重未達(dá)到病態(tài)肥胖的 2 型糖尿病患者也不在少數(shù)。常用的代謝外科治療手段，例如胃旁路手術(shù)（RYGB），其作為減重代謝外科的主流術(shù)式，主要作用之一便是減重，十二指腸空腸套管術(shù)（DJBS）作為模擬 RYGB 手術(shù)原理的內(nèi)鏡介入療法，其主要療效也是減重。因此，部分學(xué)者推斷：RYGB 或 DJBS 的降糖療效是通過減重而來的，減得越多，血糖降得越快。那么，較低 BMI（非病態(tài)肥胖）的患者是否同樣適用 DJBS 術(shù)？其降糖療效是否又能與病態(tài)肥胖患者保持一致呢？

正文：

DJBS 是一種通過胃鏡介入放置在十二指腸空腸內(nèi)的膜管樣裝置，其可以阻止?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與近端腸道之間的接觸，從而減少吸收，達(dá)到治療效果。在對患有 2 型糖尿?。═2DM）的病態(tài)肥胖患者（平均 BMI 為 38.9～44.8 kg/m2）的研究中[1,2]，空腹血漿葡萄糖（FPG）在置入 DJBS 后 1 周內(nèi)出現(xiàn)下降，并維持到 52 周和 24 周，這表明 DJBS 可能是 T2DM 的一種有效治療方法。

但其實(shí)大多數(shù)糖尿病患者的 BMI 并不處于病態(tài)肥胖范圍，而是在 30 kg/m2 左右的輕中度肥胖范圍[3]。那么，對于這種較低 BMI 的糖尿病患者，DJBS 能否也起到控制糖尿病的效果呢？

目前的指南指出，減肥手術(shù)應(yīng)限于 BMI≥35  kg/m2 的患者[4]，但仍有一些研究報(bào)告了 BMI＜35 kg/m2 的 T2DM 患者的結(jié)果。筆者對最近發(fā)表的 29 項(xiàng)關(guān)于 BMI＜35 kg/m2 的 T2DM 患者代謝手術(shù)的研究進(jìn)行了回顧，結(jié)論是這些手術(shù)也可以使患者 BMI、FPG 和 血紅蛋白 A1c（HbA1c）達(dá)成在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著下降[5]。

一項(xiàng)來自于巴西的“十二指腸空腸套管術(shù)在較低 BMI 糖尿病患者的適用性研究”同樣解答了這個(gè)問題[6]。這是一項(xiàng)為期 52 周的前瞻性、開放標(biāo)簽、單中心的臨床研究，研究招募了一批年齡在 18 至 55 歲之間的成年男性和女性，患 T2DM 的時(shí)間為 10 年左右，正在接受口服降糖藥物治療。其他入選標(biāo)準(zhǔn)包括 HbA1c 為 7.5%-10%，BMI 為 26-50 kg/m2（然而因?yàn)檠芯空邔Φ?BMI 受試者的 T2DM 感興趣，所以最終有效的 BMI 上限為 36kg/m2）。

最終有 20 名患者成功進(jìn)行了 DJBS 術(shù)，這 20 人平均年齡為 49.8±6.7 歲，平均 BMI 為 30.0±3.6 kg/m2，T2DM 的平均持續(xù)時(shí)間為 6.6 ± 3.1 年。在 20 名被置入的受試者中，有 16 人（80%）完成了 12 個(gè)月的 DJBS 治療。置入時(shí)間的算數(shù)平均數(shù)和中位數(shù)是 348 天和 365 天。在置入期間，患者體重、BMI、FPG、HbA1c都有明顯的下降。低密度脂蛋白和甘油三酯在第 4 周時(shí)顯示出大幅下降，并在研究結(jié)束時(shí)一直保持較低水平。高密度脂蛋白膽固醇水平沒有明顯變化。（表1）

表1 高密度脂蛋白膽固醇水平變化

基于本研究的結(jié)果，DJBS 在迅速降低 FPG 的能力方面與代謝手術(shù)相似，這代表了 DJBS 作為一種非手術(shù)方法，可能可以阻止或逆轉(zhuǎn) BMI＜35 kg/m2 患者的血糖狀況和血脂水平。也就是說，并非體重越重，減重越多，降糖效果就越好。輕度、中度肥胖的 T2DM 患者也能通過 DJBS 達(dá)到良好的降糖和控制心血管風(fēng)險(xiǎn)的療效。此外，本研究通過英國前瞻性糖尿病研究風(fēng)險(xiǎn)引擎[7]來估計(jì)其他風(fēng)險(xiǎn)狀況的變化時(shí)，發(fā)現(xiàn)在完成 1 年治療的 16 名受試者中，其冠心病的平均 10 年風(fēng)險(xiǎn)從 13.4% 下降到 12.2%。

圖 1 胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)置入后身體各項(xiàng)指標(biāo)變化

類似的結(jié)論在國內(nèi)也得到了驗(yàn)證，一項(xiàng)來自中國杭州的研究顯示[8]，采用國產(chǎn) DJBS 設(shè)備“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”（TONGEE®DJBS）的臨床研究中，招募患者的平均 BMI 在 32.6 ± 3.9 kg/m2，置入支架三個(gè)月后，HbA1c 水平顯著降低（6.3±1.7%  vs. 5.6±0.6%，P < 0.05），并且這一差異在支架移植后 6 個(gè)月仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，研究發(fā)現(xiàn)支架的置入迅速降低了胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR 在置入后 3 個(gè)月顯著降低（6.0 ± 5.4 vs 3.7 ± 2.9，P < 0.05）。這些結(jié)果為“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”在非病態(tài)肥胖 T2DM 患者中的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)，未來或?qū)榉遣B(tài)肥胖 T2DM 患者帶來顯著的臨床獲益。（圖 1）

綜上所述，多數(shù)研究提示，DJBS 和“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”這類內(nèi)鏡介入的非手術(shù)療法能夠改善非病態(tài)肥胖 T2DM 患者的血糖狀況。由于目前已發(fā)表的研究隨訪時(shí)間相對較短，手術(shù)的長期獲益尚不明確，仍需進(jìn)一步研究探索。這些研究若能證實(shí)，將對內(nèi)鏡介入干預(yù) T2DM 治療的臨床工作作出重要的指導(dǎo)意義，甚至可能改變目前臨床上主要依靠藥物治療 T2DM 的現(xiàn)狀。

參考文獻(xiàn)：

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[2]de Moura EG, Martins BC, Lopes GS, et al. Metabolic improvements in obese type 2 diabetes subjects implanted for 1 year with an endoscopically deployed duodenal-jejunal bypass liner. Diabetes Technol Ther. 2012;14(2):183-189. doi:10.1089/dia.2011.0152

[3Nguyen NT, Nguyen XM, Lane J, Wang P. Relationship between obesity and diabetes in a US adult population: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2006. Obes Surg. 2011;21(3):351-355. doi:10.1007/s11695-010-0335-4]

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[5] Reis CE, Alvarez-Leite JI, Bressan J, Alfenas RC. Role of bariatric-metabolic surgery in the treatment of obese type 2 diabetes with body mass index<35 kg/m2: a literature review. Diabetes Technol Ther. 2012;14(4):365-372. doi:10.1089/dia.2011.0127

[6] Cohen RV, Neto MG, Correa JL, et al. A pilot study of the duodenal-jejunal bypass liner in low body mass index type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(2):E279-E282. doi:10.1210/jc.2012-2814

[7] Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, Stratton IM; United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56) [published correction appears in Clin Sci (Lond) 2002 Jun;102(6):679]. Clin Sci (Lond). 2001;101(6):671-679.

[8] Ren M, Zhou X, Yu M, et al. Prospective study of a new endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve in obese patients with nonalcoholic fatty liver disease (with video) [published online ahead of print, 2022 Jul 23]. Dig Endosc. 2022;10.1111/den.14409. doi:10.1111/den.14409